医保监管实施人工智能+必要性，破解"智能不增效"的监管困局？

全国每年约3万亿元、100亿人次医保费用的收入、支出和实时结算，但当前医保智能监管“五大”矛盾日益凸显，如何助力医保监管的关口前移，推动从“人海战术”向“智能精准”转变，亟待解决。

国家医保局：推动人工智能、大数据等技术应用于医保

2025年4月，国家医保局《关于开展智能监管改革试点的通知》下发，旨在通过智能监管技术强化医保基金的全流程管理，这一举措标志着我国医疗保障体系在智能化、数字化转型道路上迈出了重要一步。

核心监管措施 ：

技术手段升级：医生开具处方或检查，实时提示超范围用药、重复诊疗等违规行为，需修正或说明理由后方可执行。  

数据管理与分析：诊疗记录、费用明细、病历内容通过NLP分析逻辑矛盾或虚假记录，智能审核病例分组合理性，识别套保行为。

责任追溯机制：医生违规行为记入全国联网系统，影响职称评定、医保资格，严重者暂停执业资格  ...

智能医保监管核心价值，“全流程+全场景”的精细化管理创新

智能医保 | 精细化监管平台，整合AI大模型、大数据预测、临床决策支持、实时规则引擎、多维度分析等关键技术 构建“事前预警-事中干预-事后追溯”的全链条智能监管平台，为行政部门及医疗机构提供精准化、标准化的解决方案。

产品功能，基于AI的医保全流程风控体系构建

构建医保政策规则知识库与标准库，通过AI智能对标临床行为与医保规范，自动识别偏差并预警 基于大模型深度学习持续完善医保规则知识体系，建立医保规则与临床路径的智能映射关系，确保医疗服务的合规性。

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规则贯标中枢 

规范执行监控：多维度智能对标

产品优势，可配置、可扩展的全流程智能监管体系

1、事前智能干预  ：通过政策知识库实时推送与临床决策支持系统，在医嘱开具环节自动预警违规行为，源头降低扣款风险 。

2、事中智能审核  ：建立预结算审核机制，实时校验诊疗行为与费用合规性，确保医保结算"零拒付" 。

3、事后大数据分析  ：集成多源数据构建监管驾驶舱，通过趋势预测、异常定位、绩效排名等分析工具实现闭环管理。

4、全场景业务覆盖  ：支持门急诊、住院、DRG/DIP等多类业务场景 兼容病案质控、财务对账等管理维度。

5、可配置管理引擎 ：以提供模块化、可定制的管理策略库 支持医疗机构根据发展阶段灵活选择管控模式。

应用场景，创新应用场景与技术赋能

医保大模型训练、智能审核系统部署、多模态医疗数据分析、DRG/DIP支付优化、人机协同监管决策等；

通过全流程医保智能监管，实时追踪诊疗行为，建立包含规则匹配精准度、风险预警时效性、基金使用合理性等维度的动态评估体系。

让我们全方位的数字化方案，勾勒您数字转型的宏图

突破思维的围城，拥抱变革的浪潮